Eendagsdekking aanvragen Aanvraag Eendagsdekking Na het invullen van dit formulier krijgt u binnen 1 werkdag bericht over akkoord van dekking. In geval van spoed, vul het formulier in en bel daarna met telefoonnummer 0513-646494. Stap 1 van 3 - Persoonsgegevens 33% Naam* Dhr. Mw.JuffrouwMevr.Dr.Prof.Rev. Voorvoegsel Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Geboortedatum* Telefoon*E-mailadres* Wilt je de bevestiging per e-mail of per post ontvangen?* E-mail Post Bestaande klant / nieuwe klant*Wij bieden de service voor het verzekeren van het eendagskenteken alleen aan bestaande en nieuwe klanten. U ontvangt naast € 12,- poliskosten een nota van € 50,- Als u de verzekering via ons kantoor afsluit, ontvangt u het bedrag retour. Verzekert u de bromfiets bij een ander kantoor dan kunt u daar het beste dekking aanvragen voor het eendagskenteken. Ik ben al klant bij Veenstra & de Jong Assurantiën Ik ga de bromfiets verzekeren bij Veenstra De verzekering ga ik ergens anders regelen Reden keuring bromfiets Bromfiets geimporteerd Keuring ivm snelheidsovertreding Anders BromfietsMerk & Type* Bouwjaar* Eendagskenteken* Volledige chassisnummer* Datum RDW keuring* DD slash MM slash JJJJ Plaats RDW keuringsstation* Wilt u betalen met automatische incasso of een acceptgiro?* Automatische incasso Acceptgiro Betaaltermijn* Maand (5% toeslag) Kwartaal (5% toeslag) Half jaar (3% toeslag) Jaar (geen toeslag) IBAN rekeningnummer* Verplicht bij automatische incassoIBAN rekeningnummer Invullen in hoofdletters. Wij verzoeken u uw IBAN rekeningnummer ook in te vullen als u kiest voor betaling via acceptgiro. De verzekeraar kan dan sneller premie terugbetalen en schade uitbetalen. Schadevrije jaren beëindigde bromfietsverzekering* IBAN rekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)* Graag invullen in hoofdletters. Slotvragen1. Is u, of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of onder afwijkende voorwaarden aangeboden of voortgezet?* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting2. Heeft een rechter in de afgelopen acht jaar u, of iemand die belang heeft bij deze verzekering, de rijbevoegdheid ontzegd?* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting3. Bent u, of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar als verdachte in aanraking geweest met politie of justitie?* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting4. Heeft u of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering in de afgelopen vijf jaar een schade gemeld op een vergelijkbare verzekering?* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting Δ
